Zgłoszenie odbioru technicznego wykonanego przyłącza

Nazwa Odbiorcy Usług*

Ulica i numer budynku

Miejscowość*

PESEL/NIP*

tel. kontaktowy*

Zlecam wykonanie* wybierz odbiór wykonanego przyłącza wodociągowego oraz przykanalika, montaż wodomierza oraz gotowość do zawarcia umowy zgodnie z wydanymi WT odbiór wykonanego przyłącza wodociągowego, montaż wodomierza oraz gotowość do zawarcia umowy zgodnie z wydanymi WT odbiór techniczny przykanalika

data i nr warunków technicznych

dotyczy posesji w*

ulica i nr budynku/działki

nr księgi wieczystej (tytuł prawny)

załącznik

data*

Adres e-mail*

Zgoda na przetwarzanie danych

* pola wymagane