Wniosek o zawarcie umowy Imię i nazwisko/Nazwa Odbiorcy Usług* Adres do korespondencji/siedziba firmy* PESEL/NIP* Nr telefonu* Przedmiot umowy* rodzaj umowy zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków na cele budowlane zaopatrzenie w wodę na cele budowlane zaopatrzenie w wodę odprowadzanie ścieków - własna studnia Adres nieruchomości - miejscowość* ulica i numer budynku/działki Rodzaj budynku* wybierz mieszkalny jednorodzinny mieszkalny wielorodzinny inny - wpisać poniżej Informacje dodatkowe Tytuł prawny do korzystania z nieruchomości* wybierz wartość własność współwłasność dzierżawa najem użytkowanie użyczenie protokół przekazania placu budowy zarządzanie nieruchomością służebność dożywotniego mieszkania nr dokumentu własności (numer księgi wieczystej, inne) PEŁNOMOCNIK/ZARZĄDCA REPREZENTANT Grupa odbiorców* wybierz osoba fizyczna osoba prawna wspólnota mieszkaniowa z zarządcą wspólnota mieszkaniowa bez zarządcy dzierżawca/najemca Sposób podpisania umowy* wybierz podpis kwalifikowany podpis za pomocą adresu email profil zaufany podpis w Biurze Obsługi Klienta Adres e-mail do przesłania umowy (plik PDF) załącznik* Informacje dodatkowe Data* Adres e-mail* Zgoda na przetwarzanie danych * pola wymagane
